Kijk, een mooi voorbeeld.
| Ik wil een tof bericht met je delen wat ik op LinkedIn tegenkwam van Hanneke van de Pol. Zij deelt een fout uit haar tijd als verpleegkundige. Naast het feit dat ik het inhoudelijk een sterk verhaal vind, viel me nog iets op. Ze krijgt enorm veel lof en positieve reacties op het delen van de fout. Dat is precies wat ik uit wil dragen met de FoutenFabriek. Ik denk dus dat mijn werk erop zit. Tijd om wat anders te gaan doen met mijn leven Mocht je het verhaal op LinkedIn zelf willen lezen dan kan dit via deze link. Stuur dan meteen wat digitale liefde richting het bericht door een like of een reactie. – Dan nu het verhaal! Ik maakte een grote fout! Het was rond 17.00 op Koninginnenacht (oma spreekt) en ik was bijna klaar met mijn dagdienst in de wijk. Ik werkte nog maar kort als wijkverpleegkundige. Mevrouw heeft zoals elke avond insuline nodig. Terwijl we wat kletsen pak ik de insulinepen en de lijst waarop de eenheden (EH) staan. 40 EH lees ik, dus die draai ik op. Mw tilt haar blouse op en terwijl ze vrolijk doorkletst spuit ik 40 EH in haar buik. Ik ruim alles op, pak mijn pen om het af te tekenen en zie tot mijn schrik dat ze ‘s avonds maar 20 EH krijgt. Ik heb de ochtenddosering gespoten! Ik probeer rustig te blijven, maar mijn hoofd draait overuren. Zelfverwijt, schaamte en twijfel wisselen elkaar in hoog tempo af. Ik vertel mevrouw van mijn fout en bel de huisarts voor overleg. De huisarts reageert rustiger dan verwacht. “Geef mevrouw maar wat zoets te eten en controleer haar bloedsuiker vanavond een keer extra.” Ik vraag waar mevrouw zin in heeft. “Taart! Dat is al zolang geleden.” Ik pak taart uit de koelkast die ze kocht voor bezoek. “Oh meid, wat heerlijk!” reageert mevrouw bij het zien van het taartje. Ik vind het lastig om nu weg te gaan. Ik bel mijn collega van de avonddienst, vraag of ze extra bij mevrouw langs wil gaan en ga richting huis. ‘S avonds loop ik met een groep vrienden in het drukke centrum van Utrecht. Het incident van een paar uur daarvoor laat me niet los. Wat als mevrouw nu met een hypo op de grond ligt? Ik besluit haar te bellen te midden van het feestgedruis. Mevrouw moet lachen als ze me hoort. “Ach meid, maak je niet druk, ik heb ontzettend genoten van de taart! Van mij mag je vaker teveel spuiten! Ga lekker genieten van Koninginnenacht, dan ga ik genieten van het laatste stukje taart dat ik heb bewaard.” Mevrouw liet mij even een flink staaltje omdenken zien. Ze zag de positieve kant van mijn fout en dacht in mogelijkheden. Ze liet mij stralend falen en ik werd niet gelijk afgerekend op mijn fout. Ik besprak dit incident met mijn collega’s. Hoe had ik dit kunnen voorkomen en konden we zorgen dat collega’s niet dezelfde fout zouden maken? Ik heb in de jaren erna nooit meer een verkeerde dosis gespoten. Ik zorgde dat ik niet afgeleid werd bij het opdraaien van de insuline en checkte altijd dubbel of ik de juiste EH had opgedraaid. Doordat ik niet gelijk werd afgerekend op mijn fout, voelde ik me veilig genoeg om het te delen en ervan te leren. Te vaak worden fouten in de zorg verdoezeld, uit angst voor de gevolgen. En dan leren we er niks van en is de kans groot dat dezelfde fouten gemaakt blijven worden, met alle gevolgen van dien. Dit was een ernstige fout die heel anders af had kunnen lopen. Gek genoeg vind ik deze post best spannend, bang om hier 20 jaar later alsnog op afgerekend te worden. Kun jij mild zijn naar je collega als die een fout maakt? Durf je zelf altijd toe te geven dat je een fout hebt gemaakt, ook als dat misschien gevolgen heeft? En kun je jouw fout zien als leerpunt voor jou en je team? |